Anästhesievorbereitung und perioperatives Monitoring (eBook)

Eberhard Kochs, Kai Zacharowski (Autoren)

Eberhard Kochs, Kai Zacharowski (Herausgeber)

eBook Download: PDF

2014 | 1. Auflage
224 Seiten
Georg Thieme Verlag KG
9783131740410 (ISBN)

Infos

Dieses Buch erläutert übersichtlich und praxisnah alle Methoden zur Überwachung der lebenswichtigen Organ- und Funktionssysteme. Basics und Praxistipps - technische und physikalische Grundlagen sowie Fehlerquellen beim Monitoring - Anästhesievorbereitung, Narkosetiefe und Schmerzevaluierung - Aufklärung, Dokumentation, gesetzliche Bestimmungen und Leitlinien Spezielle Techniken, wichtige Parameter und Fallbeispiele - EKG, (nicht-)invasiver Blutdruckmessung, ZVD und pulmonalvaskulären Drücken, Atmung, Blutgasen und SpO2 - Kapnometrie, Relaxometrie und Echokardiografie - Neuromonitoring, Temperaturmonitoring und Monitoring ohne Monitor Organspezifika - Dialyse und Hämofiltration, ECMO, iLA (activve) und Sonografie

Inhalt

Eberhard Kochs, Kai Zacharowski: Anästhesievorbereitung und perioperatives Monitoring 1
Impressum 5
Vorwort 6
Anschriften 7
Inhaltsverzeichnis 9
Teil 1 Allgemeiner Teil 16
1 Zur Entwicklung des Monitorings in der Anästhesie 17
Einführung 17
Monitoring – ein komplexer Aufgabenbereich des Anästhesisten 17
Atmung und Puls 18
Dokumentation von Vitalparametern 18
Überwachung und Dokumentation des Blutdrucks 19
Auf dem Weg zur automatisierten Überwachung und Dokumentation 20
Kontrolle des Pulses während der Narkose 22
Dokumentation bei regionalanästhesiologischen Eingriffen 22
Perioperative Temperaturmessung 23
Erfassung der elektrischen Herzaktion 23
Perioperatives Monitoring durch Stethoskope 25
Kapnografie 25
Messung der Atemgaszusammensetzung und Konzentration 26
Überwachung der Narkosetiefe 26
Neurophysiologisches Monitoring 27
Neuromuskuläres „Monitoring 27
Präoperatives Risiko – Evaluation 27
Point-of-Care-Diagnostik 28
Überwachung der Sauerstoffsättigung 28
Überwachung der Atmung 28
Resümee 29
2 Monitoring – Situationsbewusstsein und Fehlerquellen (CIRS) 30
Fallbeispiele 31
Analyse der Zwischenfälle 32
Was lernen wir für die Praxis? 33
3 Grundlagen des Monitorings 34
Nicht apparatives Monitoring 34
Apparatives Monitoring 35
Allgemeine Charakteristika 35
Alarmfunktion 35
Mindestanforderung an die apparative Ausstattung (Empfehlungen von DGAI und BDA) 35
Basismonitoring 35
Erweitertes Monitoring 35
Spezielles Monitoring 37
Dokumentation und Archivierung 37
Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) und in der (Muster-)Berufsordnung (MBO) 37
Dokumentation der Aufklärung 38
Dokumentation der Behandlung 38
Archivierung 39
Teil II Spezieller Teil 40
4 Monitoring ohne Monitor 41
Bewusstsein 41
Narkose und Awareness 41
Analgosedierung 41
Pathologische Bewusstseinstrübung 42
Pupillenreaktion/Anisokorie 43
Atmung 43
Kreislauf 44
Regionalanästhesie 45
Anamnese („Es geht mir nicht gut“) 48
Ausgesuchte Fälle aus der medizinischen Begutachtung 48
5 EKG und kardiale Risikostratifizierung 51
EKG 51
12-Kanal-EKG 51
Perioperatives EKG-Monitoring 51
Überblick relevanter EKG-Diagnosen 52
Präoperative kardiovaskuläre Risikostratifizierung und perioperatives kardiales Management 55
Risikostratifizierung des Patienten 55
Perioperatives kardiales Management 56
Ausgesuchte Fälle aus der medizinischen Begutachtung 59
6 Nicht invasive und invasive Blutdruckmessung 60
Nicht invasive arterielle Blutdruckmessung 60
Palpation 60
Messung nach Riva-Rocci/Auskultation 60
Oszillometrische Blutdruckmessung 61
Invasive arterielle Blutdruckmessung 62
Geeignete Zugangswege für die arterielle Katheteranlage 62
Punktionstechniken 63
Direkte Punktion 63
Seldinger-Technik 64
Komplikationsmöglichkeiten, Prävention und Maßnahmen 65
Die Blutdruckkurve als Indikator für spezielle Pathologien 66
Ausgesuchte Fälle aus der medizinischen Begutachtung 67
7 ZVD-Punktionstechniken inklusive Sonografie 69
Einleitung 69
Indikation 69
Kontraindikation 69
Punktionsorte 69
Vena jugularis interna 70
Vena jugularis externa 70
Vena subclavia 70
Vena femoralis 70
Vena basilica 70
Sonografie 71
Material und Methoden 73
Seldinger-Technik 73
Vorgehen 73
Lagekontrolle 77
EKG 77
Thoraxröntgen 77
Komplikationen 77
Akute Komplikationen 77
Spätkomplikationen 78
Dokumentation 79
Ausgesuchte Fälle aus der medizinischen Begutachtung 79
8 Zentralvenöse und pulmonalvaskuläre Drücke: Pathophysiologie und klinische Interpretation 82
Allgemeine messtechnische Prinzipien 82
Zentralvenöse Blutdruckmessung 82
Indikationen 82
Technik, Zugangswege 82
Physiologie, Pathophysiologie, klinischer Nutzen 83
Komplikationen 86
Fehlermöglichkeiten, „Pitfalls“ 87
Pulmonalvaskuläre Druckmessung 88
Indikationen 88
Zugangswege, Technik 88
Physiologie, Pathophysiologie, klinischer Nutzen 88
Alternative, nicht invasive Messverfahren 92
Komplikationen und Kontraindikationen 92
9 Atmung 94
Drücke 94
Messverfahren 94
Gemessene Parameter 94
Klinische Bedeutung der Kontrolle und des Monitorings der Beatmungsdrücke 95
Volumina 96
Messverfahren 96
Gemessene Parameter 96
Klinische Bedeutung der Kontrolle und des Monitorings der Volumina und Gasflüsse 96
Compliance und Resistance 97
Messverfahren 97
Gemessene Parameter 97
Klinische Bedeutung des Monitorings von Compliance und Resistance 98
Besondere Beatmungsformen 99
Nicht invasive Beatmung 99
Geräte zur Heimbeatmung 100
Einlungenbeatmung 100
Elektrische Impedanztomografie 100
Prinzip der EIT 100
Klinische Anwendung der EIT 102
10 Blutgase 103
Probenentnahme 103
Parameter des Säure-Basen-Haushalts 104
Direkt gemessene Parameter zum Säure-Basen-Haushalt 104
Abgeleitete Parameter zum Säure-Basen-Haushalt 105
11 Pulsoxymetrie 114
Messprinzip 114
Pulsoxymetersensoren 116
Ursachen für Unterbrechungen und Störungen in der Pulsoxymetersignalableitung 116
Ursachen für falsch normale oder erhöhte SpO2-Werte 116
Sichelzellanämie 117
Falsch niedrige SpO2 117
Ausgesuchte Fälle aus der medizinischen Begutachtung 120
12 Kapnometrie, Atem- und Anästhesiegase 123
Sauerstoff 124
Messung von CO2, N2O und Anästhesiegasen 125
Spezifisches zur Messung von Anästhesiegasen 126
Kapnometrie und Kapnografie 127
Phasen des Zeitkapnogramms 127
Volumenkapnogramm 128
Arterioendexspiratorische pCO2-Differenz (aADCO2oder p[a-et]CO2) 129
Klinische Interpretation 131
Kapnografie beim nicht beatmeten Patienten 131
Kapnografie bei kardiopulmonaler Reanimation 133
Kapnografie auf der Intensivstation und für Transporte 133
13 Relaxometrie 135
Einführung 135
Supramaximale Stimulation 135
Stimulationsort 135
Neuromuskuläre Funktion an verschiedenen Muskeln 136
Stimulationsmuster 136
Einzelreize 136
Train-of-Four (TOF) 137
Tetanus und Posttetanic Count (PTC) 137
Double-Burst-Stimulation (DBS) 137
Messung der muskulären Reizantwort 137
Taktile/visuelle Erfassung 137
Elektromyografie (EMG) 138
Mechanomyografie (MMG) 138
Akzeleromyografie (AMG) 138
Kinemyografie (KMG) 138
Stimulationselektroden 138
Kalibrierung 138
14 Echokardiografie 139
Einführung 139
Grundlagen der Echokardiografie 140
Anatomie 140
Schnittebenen 140
Einsatzgebiete 141
Prämedikationsambulanz 141
Intensivmedizin 142
Intraoperativer Einsatz 142
Fragestellungen und Aussagen 143
Kardiogene hämodynamische Instabilität 143
Intrakardiale Shunts 145
Kardiale Ursachen peripherer Embolien 145
Mindeststandards in Technik und Ausführung 145
Transthorakale Echokardiografie 145
Transösophageale Echokardiografie 149
Zertifizierung der DGAI 154
15 Neuromonitoring 155
EEG und Narkosemonitoring 155
Elektroenzephalogramm (EEG) 155
EEG-basierte Narkoseindizes 155
Intrakranieller Druck 157
Erkrankungen mit erhöhtem intrakraniellen Druck 157
Anatomische und physiologische Grundlagen 157
Direkte Messung des ICP 159
Intraspinaler Druck 160
Erkrankungen mit erhöhtem Druck im Spinalraum 160
Anatomische und physiologische Grundlagen 160
Messung des intraspinalen Druckes (ISP) und Liquordrainage 161
Evozierte Potenziale 162
Grundlagen evozierter Potenziale 162
Ableitung evozierter Potenziale 162
Zerebrale Sauerstoffsättigung 165
Nah-Infrarotspektroskopie (NIRS) 165
Direkte Messung der „Hirngewebeoxygenierung 165
Zerebraler Blutfluss 165
Transkranielle Doppler- und Duplexsonografie 165
Messung der Mikrozirkulation 167
Ausgesuchte Fälle aus der medizinischen Begutachtung 167
16 Temperaturmonitoring und Management 169
Körpertemperatur 169
Normalwerte 169
Regulierung 169
Auswirkungen der Hypothermie 169
Milde Hypothermie (35,5–32°C) 169
Moderate Hypothermie (32–28°C) 169
Schwere Hypothermie (28–24°C) 169
Wirtschaftliche Aspekte 169
Messverfahren 170
Ösophageale Messung 170
Rektale und vesikale Messung 170
Tympanische Temperaturmessung 170
Pulmonaliskatheter und PiCCO 171
Wärmehaushalt 171
Konvektion 171
Evaporation 171
Konduktion 171
Strahlung 171
Perioperative Hypothermie 171
Sollwertveränderungen 171
Umverteilung und peri„operativer Temperaturverlauf 171
Alter und Vorerkrankungen 172
Wärmeerhalt und Therapie der Hypothermie 172
Raumtemperatur 172
Prewarming 172
Warmluft 172
Wärmematten 172
Elektrische Heizdecke 173
Angewärmte Infusionen und Spüllösungen 173
Heizstrahler 173
17 PiCCO 174
Messmethoden 174
Transkardiopulmonale Thermodilution (diskontinuierlich) 174
Pulskonturanalyse (kontinuierlich) 175
Parameter 175
Globale Parameter der Herzleistung: Herzindex (HI), Schlagvolumenindex (SVI), Kontraktilität 175
Vorlast des Herzens: statische und dynamische Volumenparameter 176
Nachlast des Herzens 176
Lungenödemparameter 176
Einsatzgebiete 177
18 Gerinnung 178
Gerinnung: ein dynamischer Prozess 178
Konventionelle Labor-Gerinnungsdiagnostik 178
Monitoring 179
Erweitertes und patientennahes Monitoring durch Verwendung viskoelastischer und aggregometrischer Verfahren 179
Spezialdiagnostik 179
Zusammenfassung 179
Ausgesuchte Fälle aus der medizinischen Begutachtung 180
19 Dialyse/Hämofiltration 182
Indikationen 182
Intermittierend oder kontinuierlich? 182
Extrakorporaler Kreislauf 182
Prinzipien der unterschiedlichen Nierenersatzverfahren 183
Kontinuierliche venovenöse Hämodialyse (CVVHD) 183
Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH(F)) 183
Kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration (CVVHDF) 183
Hybridverfahren 184
Antikoagulation 184
Zitrat 184
Heparin 185
Katheter 185
20 ECMO 186
Einleitung 186
Definition 186
Kanülierung und Kreisläufe 187
Kanülierung 187
Venovenöse ECMO 187
Membranoxygenatoren 188
Definition Flow 189
Antikoagulation 189
Indikation 189
Fazit 190
21 ILA und ILA-activve 191
ILA (Intermittend Lung Assist) 191
Einleitung 191
Funktionsprinzip 191
Indikation und Kontraindikation 192
Aufbau und Anschluss der ILA 192
Blutfluss und Gasfluss 193
Komplikationen 193
Entwöhnung und Explantation 194
Unterschiede zwischen ILA und ECMO 194
ILA-activve 194
22 Sonografie 196
Sonografische Grundlagen 196
Sonografische Anwendungen 197
Sonografie als technisches Hilfsmittel 197
Zentral-venöse Punktionen 197
Periphervenöse und arterielle Punktionen 199
Nervenblockaden 199
Sonografie für die Point-of-Care-Diagnostik 203
Herz 203
Thorax und Lunge 203
Abdomen 206
Sonstige sonografische Anwendungen 207
Kopf und Halsregion 207
Harnblase 207
Literatur 208
Sachverzeichnis 219

Textauszug

1 Zur Entwicklung des Monitorings in der Anästhesie

M. Goerig

1.1 Einführung

Die Durchführung von Narkosen ist schon immer mit einer Überwachung der Kranken verbunden gewesen. Auf Bedeutung dieser Maßnahme wies bereits Henry Jacob Bigelow in der ersten Mitteilung über die narkotische Wirkung eingeatmeter Ätherdämpfe hin, die William Morton am 16. Oktober 1846 am Massachusetts General Hospital öffentlich unter Beweis gestellt hatte. Während einer wenige Tage später durchgeführten Narkose beobachtete Bigelow eine bedrohliche Verlangsamung von Puls und Atmung, die ihn zu zielgerichteten therapeutischen Maßnahmen mit Unterbrechung der Ätherapplikation, Bespritzen von Kopf und Ohren mit kaltem Wasser und Einatmenlassen von Salmiakgeist veranlassten.

Bigelows Beobachtungsexpertise und seine detaillierte Schilderung des Erlebten lassen 2 Aspekte des später mit Apparaten realisierten Monitorings erkennen: Überwachungshilfsmittel sollen die 5 Sinne des Anästhesisten in ihrer Funktion ergänzen, nicht jedoch ersetzen. Der 2. Aspekt ist der, dass das Monitoring als ein Warnsystem aufgefasst werden sollte, um Informationen zu einem Zeitpunkt zu erhalten, bevor sich bedrohliche Gefahren ergeben.

Bigelows Bericht belegt darüber hinaus, dass die Überwachung Narkotisierter keine Entwicklung unserer Tage ist und es eine enge zeitliche, ja gegenseitige Beziehung der Fortentwicklung der Anästhesie und des Monitorings gibt. Nachhaltig haben die Fortschritte auf dem Gebiet des Monitorings zur Fortentwicklung der Anästhesie beigetragen, wie umgekehrt der Ausbau der Narkoseverfahren ohne die verbesserten Überwachungstechniken nicht möglich war.

1.2 Monitoring – ein komplexer Aufgabenbereich des Anästhesisten

Der Begriff „Monitoring“ beschreibt einen Aufgabenbereich, der in Lehrbüchern lange Zeit kaum berücksichtigt wurde. Die Gründe hierzu sind nicht nachvollziehbar, es war aber offenbar die Sorge, dass die apparative Überwachung zu einem Verlust der geforderten klinischen Expertise bei der „Kunst“ der Narkosedurchführung führen würde, denn es gibt zahllose Parameter, die von unseren Sinnen, nicht aber von einem Monitor erfasst werden können! Hinzu kommt die nicht näher beschreibbare „Intuition“ des klinisch erfahrenen Arztes.

Renommierte Anästhesisten brachten ihre Vorbehalte zu dieser sich abzeichnenden Entwicklung in der führenden deutschsprachigen Monografie Anfang der 1970er-Jahre wie folgt zum Ausdruck:

„Der Trend zur technischen Hypertrophie konzentriert sich in letzter Zeit auf Überwachungseinrichtungen. Tatsächlich gibt es einen Narkoseapparat, der hauptsächlich nur aus einer großen Säule mit elektronischen Verstärkern, Galvanometern und Direktschreibern besteht. Selbstverständlich ist jede Information über das Ergehen des Patienten wertvoll und in diesem Sinne ein gewisser technischer Aufwand für das Monitoring am Platz. Man täuscht sich nur leicht über den Wert der Informationen, die einem von den verschiedenen Hilfsmitteln zukommen“ ▶ [142].

Möglicherweise dachten die Autoren bei ihren Ausführungen an Heinz Oehmig, der gemäß Galileo Galileis Prämisse „Messen, was messbar ist, und messbar machen, was noch nicht gemessen werden kann“ die Entwicklung entsprechender Überwachungsgeräte zu seiner Lebensmaxime gemacht hatte ▶ [378] (▶ Abb. 1.1).

Abb. 1.1 Der von Heinz Oehmig entwickelte Anästhesiearbeitsplatz mit umfassendem Monitoring, um 1960 (Quelle: Sammlung Goerig, Hamburg).

Die folgenden Ausführungen skizzieren einige historische Entwicklungen des perioperativen Monitorings. Sie zeigen, dass zahlreiche der heute überwachten Vitalparameter in ihrer Bedeutung schon von Ärztegenerationen vor unserer Zeit erkannt wurden und zu modernen Geräteentwicklungen führten, um unsere ärztliche Aufgabe „in somno securitas“ zu erfüllen.

1.2.1 Atmung und Puls

Ein Disput überschattet die Anfänge des perioperativen Monitorings: Müssen die Atmung oder der Puls überwacht werden? Eine Überwachung narkotisierter Patienten wurde von Anbeginn an gefordert und praktiziert ▶ [48]. Pioniere der Äther- und später der Chloroformnarkose machten sich diese Auffassung zu eigen, so auch Johann Ferdinand Heyfelder. Er bestand darauf, „unausgesetzt die Circulation und Respiration während der Narkose“ zu kontrollieren ▶ [378]. Die Richtigkeit seiner Forderung zeigte sich, als tödliche Narkosezwischenfälle bekannt wurden und in Todesbescheinigungen, so bei der am 28. Januar 1848 verstorbenen erst 15-jährigen Hanna Green festgestellt werden musste: „Died from the effects of chloroform“ ▶ [6].

Die Zwischenfälle führten zur Gründung sog. Chloroformkomitees, um mögliche Ursachen zu ermitteln und die Narkosedurchführung durch Handlungsempfehlungen sicherer zu machen. Rasch erkannte man, dass manche Ereignisse durch eine Überdosierung zunächst zum Aussetzten der Spontanatmung und dann zum Tode der Patienten geführt hatten. Einige Chirurgen verlangten daher, der Atmungskontrolle größte Beachtung zu schenken, während andere die Pulsüberwachung forderten. John Snow überprüfte beide Vitalparameter, ein Vorgehen, das sich durchsetzen sollte ▶ [409] (▶ Abb. 1.2).

Abb. 1.2 Wahrscheinlich der beste Monitor des Patienten: der anwesende Narkosearzt, der die Kontrolle der Vitalparameter selbst übernimmt. Hier Joseph Clover bei der Durchführung einer Chloroformnarkose, um 1860 (Quelle: Sammlung Goerig, Hamburg).

1.2.2 Dokumentation von Vitalparametern

Seit 1894: Dokumentation von Vitalparametern narkotisierter Patienten auf „Ether Charts“.

Die Dokumentation von Vitalparametern narkotisierter Patienten auf einem Protokoll wird Ernest Amory Codman zugeschrieben ▶ [36]. Codman notierte 1894 auf einem zunächst „Operation Card“, später als „Ether Chart“ (▶ Abb. 1.3) bezeichneten Protokoll folgende Vitalparameter:

• Art der Operation

• Name des Chirurgen

• Beginn der Äthergabe

• Beendigung der Äthergabe

• Ätherverbrauch während der Narkose

• Angaben zur Medikamenteneinnahme vor Narkosebeginn

• einen Hinweis über den Umfang des Speichelflusses während der Narkose

• eine Mitteilung zum Zustand der Herzens

• Pulsverhalten während der Narkose

• Hinweise zur Atmung während der Narkose

Abb. 1.3 „Ether-Chart“ vom 30. November 1894 mit handschriftlichen Anmerkungen von Ernest Amory Codman (Quelle: ▶ [471]).

Nachdem der amerikanische Chirurg Harvey Cushing während einer Europareise Scipione Riva-Roccis Blutdruckmessgerät gesehen hatte, dokumentierte er neben den bereits erwähnten Parametern zusätzlich die intraoperativen Blutdruckwerte alle 5 Minuten auf dem Protokoll (▶ Abb. 1.4). Später machte er noch Angaben zur Pupillengröße oder zur Körpertemperatur; Auffälligkeiten der postoperativen Phase wie Übelkeit oder Erbrechen wurden ebenfalls schriftlich festgehalten ▶ [103], ▶ [471].

Abb. 1.4 Blutdruckmessung mit Riva-Roccis Blutdruckmessgerät (Quelle: ▶ [193]).

Eine Erfassung der ermittelten Blutdruckwerte lehnten viele Kollegen zunächst ab, doch schon bald kam es zu einem Umdenken. Auslöser hierfür war das 1905 von Nicolai Korotkoff beschriebene Blutdruckmessverfahren mit dem Stethoskop, zählte doch die Auskultation von Patienten mit einem Hörrohr zu den wichtigsten „Insignien“ der ärztlichen Tätigkeit ▶ [102]. In Deutschland führte 1929 Helmut Schmidt die intraoperative Blutdruckmessung und Dokumentation auf einem „Narkosetafel“ genannten Protokoll ein ▶ [164], ▶ [368] (▶ Abb. 1.5). Eine größere Verbreitung hat sein Vorgehen nicht gefunden. Erst nach dem 2. Weltkrieg wurden intraoperative Blutdruckmessungen populär, wobei Jean Henleys Buchpublikation hierzu maßgeblich beigetragen hat ▶ [162].

Abb....

Produkt-Details

• Erscheint lt. Verlag: 19.11.2014
• Verlagsort: Stuttgart
• Sprache: deutsch
• Themenwelt: Medizin / Pharmazie ► Medizinische Fachgebiete ► Anästhesie
• Schlagworte: Anästhesievorbereitung • Aufklärung • Aufwachraum • Narkosetiefe • Neuromonitoring • perioperatives Monitoring • Risikoeinschätzung • Schmerzevaluierung
• ISBN-13: 9783131740410 / 9783131740410