Komplikationen und Folgeerkrankungen nach Schlaganfall (eBook)

Diagnostik und Therapie der frühen und späten klinischen Funktionseinschränkunge

Matthias Endres, Gerhard Jan Jungehülsing (Herausgeber)

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2015 | 1. Auflage
Thieme (Verlag)
978-3-13-198271-1 (ISBN)

Infos

Zeitnah und kompetent behandeln - Hintergründe zur Pathophysiologie und zur Prognose früher und später Komplikationen nach Schlaganfall - Anleitungen, Skalen und Fragebögen zur Erkennung und Dokumentation - Darstellung der internistischen und allgemeinmedizinischen sowie der neurologischen und neuropsychiatrischen Komplikationen - Besondere Aspekte älterer Menschen und ihrer Versorgung - Best-Practice-Empfehlungen und praktische Algorithmen zur Behandlung Unerlässlich bei der Behandlung und Nachsorge von Schlaganfallpatienten.

Inhalt

Gerhard Jan Jungehülsing, Matthias Endres: Komplikationen und Folgeerkrankungen nach Schlaganfall 1
Innentitel 4
Impressum 5
Vorwort 6
Inhalt 8
Anschriften 14
Teil 1 Internistische und allgemeinmedizinische Komplikationen 18
1 Kardiale Komplikationen nach Schlaganfall 19
Interaktionen zwischen Herz und Hirn 19
Überblick 19
Kardiovaskuläre Mortalität 19
Diagnostik kardialer Komplikationen nach Schlaganfall 20
Akuter Myokardinfarkt 20
Troponinerhöhung und passagere EKG-Veränderungen 20
Pathophysiologie 21
Akute neurokardiogene Schädigung oder Komorbidität einer KHK? 21
Einfluss auf die Prognose 22
Pragmatisches Vorgehen 22
Tako-Tsubo Kardiomyopathie 22
Herzrhythmusstörungen 22
Epidemiologie 22
Pathophysiologie 24
Einfluss auf die Schlaganfallprognose 24
Pragmatische Therapie 24
Herzinsuffizienz 24
Häufigkeit 24
Pragmatische Therapie 24
Arterielle Hyper- und Hypotonie 25
Arterielle Hypertonie 25
Arterielle Hypotonie 25
Risikoskalen für kardiale Komplikationen nach einem ischämischen Schlaganfall 27
2 Schlaganfallassoziierte Pneumonie 28
Einleitung 28
Definition 28
Epidemiologie 29
Pathophysiologie 29
Aspirationsneigung 29
Immundepression 29
Risikofaktoren und Prädiktion 30
Klinische Symptomatik und Diagnostik 30
CDC-Kriterien und klinische Symptome 30
Biomarker 31
Risikostratifizierung der Pneumonie 31
Erregerdiagnostik 31
Prävention und Therapie 31
Allgemeine Maßnahmen 31
Antibiotische Therapie 32
Verlauf und Prognose 32
3 Dysphagie und gastrointestinale Störungen 33
Einführung 33
Schlaganfallbedingte Dysphagie 33
Epidemiologie und Einfluss auf die Prognose 33
Klinisches Screening 33
Logopädische und apparative Diagnostik 33
Enterale Ernährung über die nasogastrale Sonde 34
Therapie und Prävention der Aspiration 35
Gastrointestinale Blutungen 36
Epidemiologie und Einfluss auf die Prognose 36
Ursache und Entstehung 36
Obstipation und Stuhlinkontinenz 36
Epidemiologie 36
Ursachen, Entstehung und Prognose 37
4 Metabolismus, Gewichtsmanagement und Sarkopenie 38
Einleitung 38
Definitionen 38
Metabolischer Stress 38
Kachexie 38
Sarkopenie 38
Körpergewicht, BMI und Schlaganfall 39
Pathophysiologie 40
Ernährung 40
Immobilisation 41
Neuroendokrine Effekte 41
Muskel: Stoffwechsel und Phänotypänderung 41
Therapie 42
Zusammenfassung 42
5 Harnwegsinfekte und Harninkontinenz 43
Indikationen zur urologischen Behandlung von Patienten nach Schlaganfällen 43
Pathophysiologie 43
Prävalenz 44
Diagnostik 44
Klinisch-urologische Untersuchung 44
Erweitertes Spektrum klinisch-urologischer Untersuchungsverfahren 45
Schwerpunkte urologischer poststationärer Nachsorge 46
Urologische Therapie bei Schlaganfallpatienten 46
Physiotherapeutische und ergotherapeutische Maßnahmen 46
Medikamentöses Therapiemanagement 46
Minimalinvasive zystoskopische intravesikale Botulinumtoxininjektion 47
Sakrale Neurostimulation 47
Operative Interventionen 47
Ergebniskontrolle urologischer Mitbehandlungsmaßnahmen 48
Fazit 48
6 Störungen der Gerinnung und Thromboembolien 49
Einführung 49
Die physiologische Hämostase 49
Blutungskomplikationen/hämorrhagische Diathesen 50
Plasmatische Gerinnungsstörungen 50
Antikoagulanzien 51
Thrombozytopenie 52
Thrombozytopathien 53
Thrombophile Diathesen 54
Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie 54
Thrombozytose und gesteigerte Thrombozytenfunktion 54
Teil 2 Neurologische und neuropsychiatrische Komplikationen 56
7 Zerebrale Blutungen und raumfordernde Infarkte 57
Einleitung 57
Grundlagen und Epidemiologie 57
Zerebrale Blutungen 57
Raumfordernde Infarkte 58
Pathophysiologie 58
Intra- und extrazelluläres Hirnödem 58
ICP-Erhöhung 58
Diagnostik 58
Zerebrale Blutungen 59
Raumfordernde Infarkte 59
Therapie 60
Überwachung 60
Spezifische Therapie 61
Nicht operative (konservative) Therapiemaßnahmen 61
Zerebrale Blutungen 61
Raumfordernde Infarkte 62
Verlauf und Prognose 63
Zerebrale Blutungen 63
Raumfordernde Infarkte 63
Notfallsituationen 64
8 „Stumme“ Infarkte und frühe Rezidivinfarkte 65
Einleitung 65
Was ist ein „Rezidiv“? 65
Epidemiologie 65
„Stumme“ Infarkte 65
Pathophysiologie 65
Diagnostik 66
Therapie 66
Sekundärprävention 66
Thrombozytenfunktionshemmer 66
9 Verzögerte ischämische Schlaganfälle nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung 68
Einleitung 68
Definitionen 68
Verzögertes ischämisches neurologisches Defizit 68
Verzögerter ischämischer Schlaganfall 68
Angiografischer Vasospasmus 68
Pathophysiologie 69
Prophylaxe und Therapie der verzögerten zerebralen Ischämie 69
Nimodipin 69
Normovolämie 69
Initialbehandlung mit induzierter Hypertension 69
Endovaskuläre Verfahren 70
Prognose 71
10 Epileptische Anfälle und Epilepsie 72
Einleitung 72
Definitionen 72
Unprovozierte epileptische Anfälle 72
Epileptische Anfälle akut-symptomatischer Genese 72
Epidemiologie 72
Pathophysiologie 73
Klinische Symptomatik 73
Diagnostik 73
Risikofaktoren 74
Verlauf und Prognose 74
Anfallsrezidivrisiko 74
Letalität 74
Fahrtauglichkeit 75
Therapie 75
Akut-symptomatische Anfälle 75
Epilepsie nach Schlaganfall 75
Notfallsituationen 76
Immediatanfall 76
Status epilepticus 76
11 Motorische Störungen und Spastizität 78
Einleitung 78
Definitionen 78
Epidemiologie 78
Pathophysiologie 78
Klinische Symptomatik 78
Spastik am Arm 79
Spastik am Bein 79
Diagnostik 79
Risikofaktoren 79
Therapie 79
Nicht pharmakologische Basistherapie von Lähmungen, Spastizität und Folgeerscheinungen 80
Pharmakologische Zusatztherapie bei Lähmung 80
Pharmakologische Zusatztherapie bei Spastizität 80
Verlauf und Prognose 82
12 Schmerz nach Schlaganfall 83
Einleitung 83
Definition 83
Central post Stroke Pain (CPSP) 83
Andere Schmerzen 83
Kopfschmerz 83
Klinische Symptomatik 84
Mechanismen der Entstehung 84
Schulter-Arm-Syndrom 84
Klinische Symptomatik 84
Pathophysiologie 85
Therapie 85
Zentraler neuropathischer Schmerz 85
Klinische Symptomatik 85
Diagnostik 86
Pathophysiologie 86
Therapie 87
13 Delir 88
Einleitung 88
Definition 88
Epidemiologie 88
Pathophysiologie und auslösende Faktoren 88
Risikofaktoren 89
Diagnostik 89
„Confusion Assessment Method“ für die Intensivstation (CAM-ICU) 89
Differenzialdiagnose 90
Prognose 91
Therapie 91
Prävention 91
Akute Behandlung 91
14 Depression und Angststörungen 93
Einleitung 93
Depression, depressive Episode 93
Angsterkrankungen 93
Ursachen der Depression nach Schlaganfall 94
Epidemiologie und klinische Relevanz 94
Risikofaktoren 94
Warnzeichen für die Entstehung einer PSD 94
Therapie 95
Psychopharmaka 95
15 Kognitive Störungen und Demenz nach Schlaganfall 98
Einleitung 98
Definitionen 98
Vaskulär bedingte kognitive Störung (VCI) 98
Leichte kognitive Störung (MCI) 98
Demenz 98
Vaskuläre kognitive Störung 99
Ätiologie und assoziierte Hirnareale 99
Symptomatik 100
Nach einmaligem Schlaganfall 100
Schwere subkortikale vaskuläre Enzephalopathie 100
Diagnostik 100
Anamnese 101
Klinische Untersuchung 101
Neuropsychologische Untersuchung 101
Neuroradiologische Untersuchung 101
Laboruntersuchungen 102
Technische Zusatzuntersuchungen 102
Genetische Testung 102
Verlauf und Prognose 102
Therapie 102
Antidementiva 103
Maßnahmen der Neurorehabilitation 104
16 Aphasien, Apraxien und Störungen exekutiver Funktionen nach Schlaganfall 105
Aphasie 105
Definition 105
Aphasiesyndrome und assoziierte Hirnareale 105
Diagnostik 107
Verlauf und Prognose 107
Therapie 108
Apraxie 108
Definition 108
Apraxiesyndrome und assoziierte Hirnareale 108
Diagnostik 109
Verlauf und Prognose 110
Therapie 110
Störungen exekutiver Funktionen 110
Definition 110
Symptomatik und assoziierte Hirnareale 110
Exekutivfunktionen nach zerebrovaskulärer Schädigung 111
Diagnostik 111
Verlauf und Prognose 112
Therapie 112
Alltagsgestaltung 112
17 Störungen der visuellen Wahrnehmung 114
Einleitung 114
Definition zerebraler Sehstörungen 114
Epidemiologie 115
Pathophysiologie und Anatomie 115
Gesichtsfelddefekte 115
Höhere Sehfunktionen 116
Klinische Symptomatik 116
Hemianopsie 116
Agnosie 117
Prosopagnosie 117
Akinetopsie 117
Zerebrale Achromatopsie 117
Topologie und Hodologie visueller Teilleistungsstörungen 118
Diagnostik 118
Fingerperimetrie 118
Kinetische Goldmann-Perimetrie 118
Schwellen- oder Computerperimetrie 118
Verlauf 118
Therapie 119
Abklärung des Gesichtsfelddefekts 119
Verdeutlichung der Auswirkungen 119
Spezielle visuelle Trainingsverfahren 119
18 Neglect 120
Einleitung 120
Definition 120
Epidemiologie 121
Pathophysiologie und Anatomie 121
Klinische Symptomatik 121
Diagnostik 122
Lesen und Papier-und-Bleistift-Tests 122
Extinktionstests 122
Beobachtung des Patienten in Alltagssituationen 122
Neuropsychologische Testverfahren 122
Differenzialdiagnose Hemianopsie/Neglect 122
Verlauf und Prognose 122
Therapie 123
Akutphase 123
Stabilisationsphase 123
Transferphase 123
19 Störungen der Okulomotorik 124
Einleitung 124
Epidemiologie 124
Klinik und Untersuchung von Augenbewegungsstörungen 124
Klinische Einteilung 125
Motorische Augenbewegungsstörungen 125
Prämotorische Augenbewegungsstörungen 125
Therapie und Prognose 126
Motorische Augenbewegungsstörungen 126
Prämotorische Augenbewegungsstörungen 127
Fahrtauglichkeit 127
20 Schwindel und Gleichgewichtsstörungen 129
Einleitung 129
Epidemiologie 129
Anatomie und Pathophysiologie 129
Läsion zentral-vestibulärer Strukturen 129
Andere Läsionen 130
Klinische Symptomatik und Syndrome 130
Das akute vestibuläre Syndrom 130
Vaskuläre Syndrome 131
Verkippung der subjektiven visuellen Vertikalen 131
Pusher-Syndrom 132
Neglect 133
Therapeutische Prinzipien 133
Einsatz der Physiotherapie 133
Prognose 133
Kraftfahreignung 134
21 Schlafbezogene Atmungsstörungen 135
Einleitung 135
Definitionen 135
Epidemiologie 135
Pathophysiologie 136
Obstruktives Schlafapnoesyndrom (OSAS) 136
Cheyne-Stokes-Atmung (CSA) 137
„Obesity Hypoventilation Syndrome“ (OHS) 137
Klinische Symptomatik 137
Diagnostik 137
Polysomnografie 137
Schlafapnoe-Screening 138
Kardiorespiratorisches Monitoring auf einer Stroke-Unit 138
Risikofaktoren 138
Verlauf und Prognose 138
Verkehrsmedizinische Aspekte 138
Therapie 138
Therapie des OSAS 138
Pragmatisches Vorgehen 139
Berlin Questionnaire 139
Schlafapnoe-Screening 139
Teil 3 Besondere Aspekte des alten Menschen und der Versorgung 142
22 Hohes Alter und Schlaganfall 143
Einleitung 143
Epidemiologie 143
Geriatrische Syndrome 143
Gebrechlichkeit (Frailty) 143
Körperzusammensetzung (Body Composition) 144
Sturz 145
Malnutrition 146
Sarkopenie und Kachexie 146
Polypharmazie (PP) 147
Diagnostik 149
Geriatrische Assessment (GA) 149
Therapie 149
Kompensation von Ausfällen 149
Restitution 149
Adaptation 149
Verlauf und Prognose 150
23 Lebensende und palliative Versorgung nach Schlaganfall 151
Einleitung 151
Ethisch-juristischer Rahmen des ärztlichen Eingriffs 151
Legitimität ärztlicher Maßnahmen (= ethische Betrachtung) 151
Legalität ärztlicher Maßnahmen 151
Formen der Sterbehilfe 152
Therapieabbruch: Tun oder Unterlassen? 152
Vorsorgeinstrumente 153
Schwierige Entscheidungen: Ethikberatung, Transparenz und Dokumentation 154
Grundsätze der Bundesärztekammer 154
Von der kurativen zur palliativen Therapie 154
Ärztliche Pflichten bei Schwerkranken 155
Eckpunkte palliativer Therapiemaßnahmen bei Schlaganfallpatienten 155
Entscheidungsfindung und Grundsätze zum Gespräch mit Patienten und Angehörigen 156
Probleme der Prognosestellung im Krankheitsverlauf 158
Prognostische Einschätzungen oft fehlerhaft 158
24 Stroke-Units 159
Einleitung 159
Definition und Strukturanforderung 159
Aufgabenspektrum und Ziele von Stroke-Units 160
Erwiesene Evidenz von Stroke-Units 160
Aufnahmekriterien 161
Der OPS-Code 8–981 161
Zertifizierung von Stroke-Units 161
Weiterentwicklungen des Stroke-Unit-Konzepts 162
Comprehensive Stroke-Units 162
Telemedizinische Stroke-Units 162
Mobile Stroke-Unit 162
Ausblick 163
25 Schlaganfallspezifische Aspekte der Rehabilitation 164
Einleitung 164
Definitionen und Strukturanforderungen 164
Phasen der Rehabilitation 164
Spezifische Aspekte der Rehabilitation 167
Rehabilitation des Schluckens 167
Rehabilitation von Bewusstsein, Stimmung und Antrieb 168
Rehabilitation der Mobilität 168
Rehabilitation der oberen Extremität 171
26 Nachsorge und integrierte Versorgungskonzepte 174
Einleitung 174
Elemente der Nachsorge und Versorgungssituation 174
Vielfalt an Maßnahmen 174
Regelmäßiges Assessment 174
Versorgungsprogramme und Modellprojekte 176
Angebote der Regelversorgung 176
Modellprojekte 176
Ausblick 177
27 Beurteilung der Fahreignung nach Schlaganfall 178
Einleitung 178
Gesetzliche Rahmenbedingungen: Konflikte und Chancen 178
Kreislaufabhängige Störung der Hirntätigkeit 178
Autofahren wieder möglich 179
Vorsorgepflicht 179
Informelle und amtliche Abklärung der Fahreignung 180
Aufklärungspflicht 180
Bedingungen für die Wiedererlangung der Fahreignung 180
Anforderungen an die psychische Leistungsfähigkeit 181
Konfliktpotenziale 181
Praktische Fahrprobe 181
Therapie der Fahreignung 182
Fahrstunden in der Fahrschule 182
Zusammenfassung und Empfehlungen 182
Literatur 185
Sachverzeichnis 203

Textauszug

1 Kardiale Komplikationen nach Schlaganfall

K. G. Häusler, M. Endres, G. J. Jungehülsing, W. Haverkamp

1.1 Interaktionen zwischen Herz und Hirn

Für die klinische Praxis sind Interaktionen zwischen Herz und Hirn in vielerlei Hinsicht relevant. Man kann davon ausgehen, dass 20–30% aller ischämischen Schlaganfälle durch eine kardiale Emboliequelle verursacht werden ▶ [395], was für die Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls von großer Bedeutung ist (▶ [109], ▶ [612], ▶ [303]).

Merke

Risikofaktoren für eine zerebrale Ischämie

Unabhängige kardiovaskuläre Risikofaktoren für einen ischämischen Schlaganfall sind Vorhofflimmern (Risikoerhöhung 4- bis 5-fach), eine chronische Herzinsuffizienz (2- bis 3-fach), ein Myokardinfarkt oder eine Endokarditis.

Darüber hinaus können jedoch auch im Zuge eines akuten Schlaganfalls oder im Rahmen von schlaganfallassoziierten Prozeduren für die weitere Prognose relevante kardiale Komplikationen auftreten ▶ [677].

1.1.1 Überblick

Dass im Zuge eines akuten Schlaganfalls kardiale Veränderungen und weitere Komplikationen auftreten können, ist seit über 100 Jahren bekannt.

Merke

Kardiale Komplikationen nach Schlaganfall

Kardiale Komplikationen nach einem Schlaganfall sind häufig und relevant für die (Kurz- und Langzeit-) Prognose der Patienten.

Bereits 1903 wurden kardiale Komplikationen im Zusammenhang mit einer intrazerebralen Blutung (ICB) beschrieben ▶ [156]. Vor über 60 Jahren wurden erstmals EKG-Veränderungen nach einer Subarachnoidalblutung (SAB; ▶ [105]) bzw. nach einem ischämischem Schlaganfall beschrieben ▶ [97]. Eine nach einem akuten Schlaganfall einsetzende autonome Imbalance mit konsekutiver neurogen vermittelter kardialer Schädigung wird seit etwa 20 Jahren diskutiert ▶ [541]. Als maßgeblich verantwortlich hierfür wird eine Schädigung autonomer Regulationszentren im Gehirn angenommen, die im Tiermodell in der Inselregion, in der Amygdala und im lateralen Hypothalamus lokalisiert wurden ▶ [122]. Bereits in den frühen 90er-Jahren wurden auch beim Menschen nach Stimulation der Inselregion komplexe Rhythmusstörungen beschrieben (▶ [540], ▶ [542], ▶ [507]).

Merke

Kardiale Komplikationen nach Schlaganfall

Die wichtigsten kardialen Komplikationen nach Schlaganfall sind:

• akuter Myokardinfarkt,

• isolierte Troponinerhöhung und EKG-Veränderungen wie passagere Repolarisationsstörungen,

• Tako-Tsubo-Kardiomyopathie,

• Herzrhythmusstörungen (HRST),

• Herzinsuffizienz,

• arterielle Hyper- und Hypotonie,

• erhöhte kardiovaskuläre Mortalität, plötzlicher Herztod.

Aufgrund von prospektiven Studien ist davon auszugehen, dass derzeit etwa 17–20% aller Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall in den ersten Wochen nach dem Ereignis eine klinisch relevante kardiale Komplikation entwickeln (wie beispielsweise einen Myokardinfarkt, eine Herzinsuffizienz oder eine ventrikuläre Tachykardie) oder aufgrund einer kardiologischen Erkrankung versterben, was bei etwa 2–6% der Betroffenen der Fall ist (▶ [4], ▶ [574], ▶ [600]).

Eine prospektive Beobachtung legt den Schluss nahe, dass nach ischämiebedingter zerebral insulärer Schädigung mit einem etwa 2- bis 3-fach erhöhten Risiko für kardiale Komplikationen gerechnet werden muss ▶ [416]. In der Akutphase einer SAB wurden im Vergleich zur zerebralen Ischämie höhere kardiale Komplikationsraten beschrieben ▶ [438]. Für die Akutphase einer ICB liegen hingegen vergleichsweise wenige Daten vor (▶ Tab. 1.1).

Tab. 1.1 Häufigkeit kardialer Komplikationen nach akutem Schlaganfall.

Ischämie

SAB

ICB

Literatur

Myokardinfarkt

0,5–3,6%

0,4–2,0%

▶ [19], ▶ [188], ▶ [434],▶ [486], ▶ [748]

Troponinerhöhung

5–34%

20–86%

▶ [86], ▶ [438], ▶ [629]

EKG-Veränderungen

15–40%

40–80%

60–70%

▶ [137], ▶ [381], ▶ [399], ▶ [438], ▶ [617]

Tako-Tsubo-Kardiomyopathie

1,3%

1,2%

▶ [422], ▶ [773]

Herzrhythmusstörungen

8%

4–30%

▶ [86], ▶ [247], ▶ [617], ▶ [748], ▶ [757]

Herzinsuffizienz

13–29%

3–26%

▶ [89], ▶ [302], ▶ [486], ▶ [582], ▶ [680], ▶ [757]

arterielle Hypertonie

7,5–15%

▶ [600], ▶ [748]

1.1.2 Kardiovaskuläre Mortalität

Kardiale Komplikationen wie ein Myokardinfarkt oder ein plötzlicher Herztod zählen darüber hinaus zu den häufigsten Todesursachen, wenn die Akutphase des Schlaganfalls überlebt wird (▶ [4], ▶ [288]). Es ist davon auszugehen, dass das jährliche Risiko für einen kardiovaskulär bedingten Todesfall bei Schlaganfallpatienten etwa 2–4% beträgt (▶ [288], ▶ [704]). Gemäß einer australischen Kohortenstudie aus den 90er-Jahren ist dabei ab etwa 1 Jahr nach einem ischämischen Schlaganfall das Risiko für einen kardiovaskulär bedingten Tod vergleichsweise doppelt so hoch wie das Risiko, nach einem erneuten Schlaganfall zu versterben ▶ [288]. In großen Kohortenstudien der späten 70er- bis späten 90er-Jahre fand sich im Zuge einer etwa 5-jährigen Nachverfolgung bei Schlaganfallpatienten eine kardiovaskuläre Mortalität von 24–45% und eine schlaganfallassoziierte Mortalitätsrate von 15–36% ▶...

Produkt-Details

• Erscheint lt. Verlag: 19.8.2015
• Co-Autor: Klemens Angstwurm, Stephan A. Brandt, Wolfram Döhner
• Verlagsort: Stuttgart
• Sprache: deutsch
• Themenwelt: Medizin / Pharmazie ► Medizinische Fachgebiete ► Neurologie
• Schlagworte: Anfälle und Epilepsie nach Schlaganfall • Folgeerkrankungen nach Schlaganfall • Herzinfarkt • Hohes Alter und Schlaganfall • Komplikationen nach Schlaganfall • Nachsorge Schlaganfall • raumfordernde Schlaganfälle • Schlaganfall • Schlaganfallbehandlung • Schlaganfallnachsorge • Stumme und frühe Rezidivinfarkte • zerebrale Blutung
• ISBN-10: 3-13-198271-3 / 3131982713
• ISBN-13: 978-3-13-198271-1 / 9783131982711