Neuromodulation in der Schmerztherapie (eBook)

Epidurale und subkutane Nervenstimulation - Intrathekale Medikamentengabe

Michael Kugler (Autor)

eBook Download: PDF

2013 | 1. Auflage
128 Seiten
Georg Thieme Verlag KG
9783131753113 (ISBN)

Infos

- verständlich: Wirkungsweise und technisches Vorgehen bei allen neuromodulierenden Verfahren in Ergänzung zur konservativen Schmerztherapie - praxisrelevant: klare Handlungsanweisungen, Hinweise auf Fallstricke sowie Tipps für die erfolgreiche Umsetzung und den Umgang mit Komplikationen im klinischen Alltag - strukturiert: Differenzialdiagnostik verschiedener Schmerzsyndrome und Darstellung der Indikationen bei verschiedenen Arten von Patienten

Inhalt

Michael Kugler: Neuromodulation in der Schmerztherapie 1
Innentitel 4
Anschrift 5
Impressum 5
Geleitwort 6
Vorwort 9
Abkürzungen 10
Inhaltsverzeichnis 11
1 Physiologie des akuten Schmerzes 14
1.1 Aufsteigendes System 14
1.2 Absteigendes System 16
1.3 Schmerzmodulation 16
1.4 Chronifizierung des Schmerzes 18
2 Differenzialdiagnose in der Schmerzmedizin 21
2.1 Biopsychosoziale Differenzialdiagnostik 21
2.2 Somatische Schmerzen 22
2.2.1 Nozizeptorschmerz 22
2.2.2 Neuropathischer Schmerz 22
3 Konventionelle Schmerztherapie unter biopsychosozialem Aspekt 24
3.1 Therapieansatz 24
3.2 Nozizeptorschmerz 24
3.3 Neuropathischer Schmerz 26
3.4 Tumorschmerz 31
3.5 Weitere Schmerzsyndrome 32
4 Elektrische Neuromodulation 34
4.1 Definition der Neuromodulation 34
4.2 Allgemeine Empfehlung zur Auswahl der Verfahren 34
4.3 Epidurale Nervenstimulation (SCS) 35
4.3.1 Wirkungsweise der SCS 35
4.3.2 Indikationen und Patientenselektion für die SCS 37
4.3.3 Psychologische Evaluation 41
4.3.4 Nebenwirkungen und Komplikationen der SCS 42
4.3.5 Checkliste 42
4.3.6 Aufklärungsgespräch 43
4.3.7 Strukturelle und organisatorische Voraussetzungen 45
4.3.8 Praktische Durchführung 45
4.4 Subkutane periphere Nervenfeldstimulation (sPNFS) 66
4.4.1 Wirkungsweise der sPNFS 66
4.4.2 Subkutane Platzierung der Elektrode 66
4.4.3 Subkutanes Stimulationsmuster 69
4.5 Fixierung und Untertunnelung der Elektroden für die SCS bzw. sPNFS 70
4.5.1 Fixierung der Elektroden für die SCS 70
4.5.2 Fixierung subkutaner Sonden 71
4.6 Postoperative Programmierung 72
4.7 Testphase 72
4.8 Auswahl des Impulsgebers (IPG) 74
4.9 Implantation des IPGs 74
4.10 Nachbetreuung 76
4.11 Abrechnung 77
5 Intrathekale Therapie (pharmakologische Neuromodulation) 85
5.1 Indikationen 85
5.2 Kontraindikationen 85
5.3 Pumpenkomplikationen 86
5.4 Gebräuchliche und zugelassene Medikamente zur intrathekalen Schmerztherapie 87
5.4.1 Opioide (Morphin) 87
5.4.2 Ziconotid 88
5.5 Morphintestung 89
5.6 Ziconotidtestung 90
5.7 Therapiealgorithmus und Medikamentenkombinationen 91
5.7.1 Therapiealgorithmus 91
5.7.2 Medikamentenkombinationen 92
5.8 Baclofentestung bei Spastik 93
5.8.1 Probleme der konventionellen oralen medikamentösen Behandlung der Spastik 93
5.8.2 Patientenselektion für die Therapie mit intrathekalem Baclofen 93
5.8.3 Durchführung der Baclofentestung 93
5.9 Pumpenmodelle 96
5.10 Lagerung, Punktion, Katheter-/Pumpenimplantation 97
5.11 Abrechnung 98
6 Gepulste Radiofrequenzablation (RFA) 100
6.1 Wirkmechanismus 100
6.2 Indikationen 100
6.3 Sondenpositionierung 101
6.4 Risiken 102
6.5 Abrechnung 102
7 Hinterwurzelstimulation (DRG-Stimulation) 103
7.1 Wirkmechanismus 103
7.2 Indikationen 103
7.3 Sondenpositionierung 103
7.4 Programmierung 104
7.5 Risiken 104
7.6 Vor- und Nachteile 105
7.7 Abrechnung 105
8 Stellenwert der konventionellen und interventionellen Schmerztherapie aus persönlicher Erfahrung 106
9 Fazit 107
10 Weiterführende Literatur 108
Sachverzeichnis 121

Textauszug

2 Differenzialdiagnose in der Schmerzmedizin

Grundlage der modernen Schmerzmedizin ist das biopsychosoziale Schmerzmodell (? Abb. 2.1). Danach werden chronische Schmerzen durch körperliche, psychische und soziale Faktoren beeinflusst, wobei die einzelnen Faktoren in unterschiedlicher Stärke wirken können.

Das biopsychosoziale Modell kann sowohl differenzialdiagnostisch als auch differenzialtherapeutisch eingesetzt werden.

Abb. 2.1 Nach dem biopsychosozialen Schmerzmodell werden chronische Schmerzen durch körperliche, psychische und soziale Faktoren beeinflusst.

2.1 Biopsychosoziale Differenzialdiagnostik

Unterschieden werden:

• Somatische Schmerzerkrankungen mit reaktiver depressiver Anpassungsstörung. Die weitere Unterscheidung erfolgt nach der Pathophysiologie:

  1. Nozizeptorschmerz wie z.B. Arthroseschmerz

  2. neuropathischer Schmerz wie z.B. die Postzosterneuralgie

     Merke

     Definition des neuropathischen Schmerzes

     „Schmerz, der als direkte Konsequenz einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems auftritt.“ (International Association for the Study of Pain [IASP] 2008)

• Dysfunktionelle Schmerzsyndrome mit überwiegend psychosozialer Komponente und/oder falscher Krankheitsbewältigungsstrategie, zusätzlich mit oder ohne Angststörung. Auch hier ist eine somatische Komponente vorhanden und dementsprechend erfolgt die weitere Unterscheidung nach der somatischen Pathophysiologie:

  1. Nozizeptorschmerz wie z.B. Facettgelenkarthrose durch muskuläre Insuffizienz

  2. Rückenschmerz als Mixed-Pain-Konzept bestehend aus Nozizeptorschmerz und neuropathischer Komponente

• Somatisierungsstörung mit Leitsymptom Schmerz, z.B. Coenästhesie. Auch hier kann zusätzlich z.B. bei älteren Patienten eine entsprechend der Pathophysiologie indizierte somatische Schmerztherapie notwendig sein (z.B. bei Entwicklung/Vorhandensein einer Koxarthrose).

2.2 Somatische Schmerzen

2.2.1 Nozizeptorschmerz

Während der Nozizeptorschmerz meist leicht erkannt wird (typische Röntgenbefunde und typische Einlaufschmerzen bei Arthrose), erfordert der neuropathische Schmerz aufgrund der Komplexität des peripheren und zentralen Nervensystems einen erhöhten diagnostischen Aufwand.

2.2.2 Neuropathischer Schmerz

Die Identifikation erfolgt anhand der Ätiologie und durch die klinische Untersuchung bzw. Screening-Tools wie z.B. den Paindetect-Fragebogen. Die Spezifität und Sensitivität liegen dabei über 80 %, d.h., Kranke werden als krank erfasst und Gesunde als Gesunde erkannt. Im Fragebogen werden 7 Fragen zur Schmerzqualität gestellt. Anhand eines Punktesystems und typischer Schmerzmuster erfolgen entweder per Hand oder EDV-unterstützt eine Auswertung und Beurteilung, ob ein neuropathischer Schmerz wahrscheinlich ist. Bei 12 Punkten ist ein neuropathischer Schmerz mit < 15 % wahrscheinlich. Ab 18 Punkten ist ein neuropathischer Schmerz mit > 90 % wahrscheinlich. Der Test ist über den Außendienst der Firma Pfizer oder unter www.pain-detect.de erhältlich.

Eine Untersuchung auf Neuropathie ist auch über das QST-Modul (quantitative-sensorische Testung) möglich, das eine Testbatterie aus mehreren Untertests enthält. Der Test ist mit 60–90 Minuten Dauer sehr zeitaufwendig und in der Geräteanschaffung sehr kostenintensiv, zumal der Test von den Krankenkassen nicht honoriert wird. Er wird deshalb bislang meist auch nur an größeren Kliniken (z.B. Universitätsklinik Mannheim, Bochum) durchgeführt.

Die QST-Testbatterie überprüft folgende Parameter:

• Eigenschaften des Temperaturempfindens

• Schwelle für Berührungsempfinden

• mechanische Schmerzschwelle

• Wind-up-Phänomen

• Wahrnehmungsschwelle für Vibration

• Druckschmerzschwelle

• mechanische Schmerzsensitivität

Eine Differenzierung in zentrale und periphere Nervenschädigung (wichtig z.B. für die Indikationsstellung Radiofrequenzablation und Hinterwurzelstimulation versus epidurale Nervenstimulation und intrathekale Therapie) könnte durch Testparameter/-befunde differenziert werden.
Bei peripherer Schädigung sind die Werte für Hitze- und Druckhyperalgesie vermindert. Bei zentraler Schädigung/Sensibilisierung sind die Werte für Kältehyperalgesie vermindert und für die mechanische Schmerzschwelle erhöht.

Die Diagnostik umfasst:

• das Screening auf neuropathischen Schmerz und die Diagnosestellung zur Abgrenzung der nozizeptiven Schmerzen (evtl. Vorstellung beim Neurologen/Schmerztherapeuten)

• die Diagnostik und Therapie relevanter Komorbiditäten (Niereninsuffizienz, kardiale Erkrankungen, Depression)

Führende Symptome sind einschießende und brennende Schmerzen. Der neuropathische Schmerz kann anhand zusätzlich vorhandener Plus- oder Minus-Symptomatik weiter differenziert werden. So sind z.B. einschießende Schmerzen mit Hyperästhesie als Plus-Symptomatik (erhöhte Schmerzempfindlichkeit auf schmerzhafte Reize) Zeichen einer zentralen Schädigung/Chronifizierung (Hyperalgesie etc.). Brennende Schmerzen mit zusätzlicher Minus-Symptomatik wie Lähmungen und Hypästhesie (primär nicht schmerzhaft) sind dagegen Zeichen einer peripheren Schädigung (siehe auch Leitlinie „Pharmakologisch nicht interventionelle Therapie chronisch neuropathischer Schmerzen“ der Dt. Gesellschaft für Neurologie).

Merke

Charakteristika des neuropathischen Schmerzes

• Hauptsymptome:

  • brennende Schmerzen

  • einschießende Schmerzen

• neurologische Begleitsymptome:

  • Hypo-/Hypästhesie

  • Parästhesie

  • Hyperalgesie

  • Allodynie

• evtl. autonome Begleitsymptome

• Lokalisation:

  • im Versorgungsgebiet der betroffenen nervalen Strukturen oder

  • generalisiert

Die Klassifikation erfolgt nach der Ätiologie bzw. Anatomie in:

...

Produkt-Details

• Erscheint lt. Verlag: 11.12.2013
• Verlagsort: Stuttgart
• Sprache: deutsch
• Themenwelt: Medizin / Pharmazie ► Allgemeines / Lexika
• Themenwelt: Medizin / Pharmazie ► Medizinische Fachgebiete ► Anästhesie
• Themenwelt: Medizin / Pharmazie ► Medizinische Fachgebiete ► Neurologie
• Themenwelt: Medizin / Pharmazie ► Medizinische Fachgebiete ► Schmerztherapie
• Schlagworte: Chronische Schmerzen • Epidurale Nervenstimulation • gepulste Radiofrequenzablation • interventionellen Schmerztherapie • Intrathekale Pharmakotherapie • Neuromodulation • neuropathischer Schmerz • psychosoziale Schmerztherapie • Schmerzmedizin • Schmerztherapie • Somatisierungsstörung • subkutane Nervenstimulation • Tumorschmerzen
• ISBN-13: 9783131753113 / 9783131753113