Praxis der refraktiven Chirurgie (eBook)

Planung, Durchführung, Nachbehandlung, Komplikationsmanagement

Detlef Uthoff (Herausgeber)

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2017 | 1. Auflage
224 Seiten
Georg Thieme Verlag KG
978-3-13-201831-0 (ISBN)

Infos

Die refraktive Chirurgie ist ein stark expandierendes Feld in der Augenheilkunde. Doch welches Verfahren ist für welchen Patienten geeignet? Welche Komplikationen gibt es und wie geht man mit ihnen um? Detlef Uthoff gehört zu den Pionieren der refraktiven Chirurgie. In diesem sehr praxisorientierten Werk geben er und die zahlreichen, renommierten Autoren ihr Wissen weiter und liefern Handlungsanweisungen für den klinischen Alltag: - Knappe Darstellung von Grundlagen, Diagnostik, Indikationsstellung und Patientenaufklärung - Gegenüberstellung etablierter und experimenteller OP-Verfahren - Bewertung möglicher Komplikationen und Sicherheitsaspekte - Therapieoptionen bei Komplikationen - Korrekturmöglichkeiten bei unbefriedigenden Ergebnissen. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Inhalt

Detlef Uthoff: Praxis der refraktiven Chirurgie 1
Innentitel 4
Impressum 5
Vorwort 6
Widmung 7
Inhaltsverzeichnis 8
Anschriften 13
Teil 1 I Grundlagen 16
1 Entwicklung der refraktiven Chirurgie 18
Extraktion der klaren Linse 18
Keratotomien 18
Laser 19
LASIK 20
Neuere Entwicklungen 20
Prinzipien und Triebfedern der Entwicklung 20
Literatur 21
2 Physiologie und Abmessungen des Auges 23
Optischer Apparat des Auges 23
Elemente und Grundfunktion aus optischer Sicht 23
Dimensionen der Elemente 24
Optische Eigenschaften der Elemente (Transmission, Dispersion) 24
Fehlsichtigkeiten, „Refraktion und Sehschärfe 26
Anisometropie, Aniseikonie 26
Akkommodation und „Akkommodationstheorien 26
Presbyopie (Alterssichtigkeit) 27
Stiles-Crawford-Effekt 28
Abbildungsfehler, „Wellenfrontaberrationen, „Polynomdarstellung 28
Verwendete Symbole und Formelzeichen 29
Literatur 29
Teil 2 II Vor dem Eingriff 30
3 Organisation einer refraktiven Sprechstunde 32
Terminierung, „Räumlichkeiten und Diagnostik 32
Die Kontaktaufnahme 32
Beratungstag 32
Ärztliche Beratung 32
Empfehlung „Linsenoperation 33
Empfehlung komplexere Refraktivchirurgie 33
Resümee 33
4 Präoperative Diagnostik 35
Anamnese 35
Augenanamnese 35
Allgemeinanamnese 36
Sozialanamnese 36
Erwartung und Verständnis 36
Literatur 37
Refraktion und Visus 37
Literatur 39
Perimetrie 39
Refraktivskotome 40
Literatur 40
Orthoptische Tests 41
Orthoptische Diagnostik 41
Strabologische Bewertung 41
Fallbeispiel 42
Aberrometrie „(Wellenfrontanalyse) 42
Messung der Wellenfront 43
Analyse der Wellenfront 44
Vorderabschnittstopografie und Pachymetrie 46
Topografie oder Tomografie? 46
Darstellungsmöglichkeiten mit kornealer Topografie 46
Anwendung kornealer „Topografie 49
Korneale Pachymetrie 51
Literatur 51
Pupillometrie 51
Literatur 53
Biometrie 53
Grundsätzliches 53
IOL-Berechnung für „Pseudophakie 53
Schwierige Biometrien 54
IOL-Berechnung für phake Augen und Huckepacklinsen 57
Praktisches Vorgehen 57
Literatur 59
Konfokale Mikroskopie und Endothelzellbestimmung 60
Literatur 61
Spaltlampenmikroskopie und Applanationstonometrie 61
Spaltlampenmikroskopie 61
Applanationstonometrie 61
Literatur 62
Diagnostik des Trockenen Auges 62
Literatur 63
Funduskopie 63
Optische „Kohärenztomografie am „hinteren Augenabschnitt 64
Funduskopisch leicht „übersehbare, beginnende „Netzhauterkrankungen 65
Papillen-OCT zum „Glaukomscreening 66
Literatur 67
5 Patientenselektion 69
Auswahl des optimalen Verfahrens 69
Literatur 70
6 Anästhesieverfahren 72
Einleitung 72
Lokalanästhetika am Auge 72
Chemische Klassifizierung 72
Lokalanästhesieverfahren am Auge 73
Injektive Verfahren 73
Topische Anästhesieverfahren 74
Literatur 74
Teil 3 III Refraktiv-chirurgische Verfahren 76
7 Refraktive Hornhautchirurgie 78
Refraktive Hornhaut„chirurgie mit dem Excimerlaser 78
LASIK mit dem Keratom 78
LASIK mit dem „Femtosekundenlaser 82
LASIK mit Presbyopie„korrektur 87
Re-LASIK 90
Transepitheliale „photorefraktive Keratektomie 92
Refraktive „Hornhautchirurgie mit dem Femtosekundenlaser 95
Einleitung 95
Operationstechnik der „Refraktiven Lentikelextraktion (ReLEx) 96
Hornhautinzisionen zur „Astigmatismuskorrektur 101
Refraktive „Hornhautchirurgie mit dem Femtosekundenlaser und Implantaten 104
Intrakornale Implantate zur Presbyopiekompensation 104
Intrakorneale Ringsegmente 106
KAMRA Inlay 109
Das intrakorneale Raindrop Near Vision Inlay – minimalinvasive Presbyopiekorrektur 112
8 Refraktive Intraokularchirurgie 116
Refraktiver „Linsenaustausch 116
Einleitung 116
Indikation und „Patientenauswahl 116
Operationstechnik 117
Femtosekundenlasertechnologie 118
Primäre posteriore „Laserkapsulotomie 120
Literatur 120
Lichtadjustierbare Linse (LAL) 120
Wiederherstellung der Akkommodation mit dem Femtosekundenlaser 123
Einleitung 123
Das Konzept der „Linsenmodellierung 124
Nebenwirkungen 124
Derzeitiger Status 124
Schlussfolgerungen 126
Literatur 126
Phake Intraokularlinsen (EVO+ und EVO Visian ICL) 126
Die EVO+ Visian ICL (VICL) – ihr Stellenwert in der heutigen refraktiven Korrektur
Literatur 131
Add-on-Linsen 131
Prinzip und strategisches Vorgehen 131
Kennzahlen aktueller IOL-Modelle 132
Indikationsbereiche 133
Ausschlusskriterien 133
Implantation Step-by-Step 134
Brechkraftberechnung 134
Literatur 135
9 Sekundäre Linsenimplantation/Aphakieausgleich 137
Einleitung 137
Literatur 137
Sklerafixierte „Intraokularlinsen 138
Sklerafixation in Ab-externo-Technik 138
Sklerafixation in Ab-interno-Technik 138
Sklerafixierte injektor„assistierte Faltlinsenimplantation 140
Knotentechniken 140
Intrasklerale Haptikfixation 142
Sklerafixierte IOL bei Kindern 142
Sklerafixierte multifokale IOL-Implantation 142
Literatur 144
Irisfixierte „Intraokularlinsen 144
Implantation in die „Vorderkammer 145
Retropupillare Implantation 145
Retropupillare Irisklauenlinse bei Kindern 146
Literatur 146
Epikeratophakie 146
Einführung 146
Gegenwärtiges Verfahren – „Indikationen 147
Kontraindikation 147
Definition des gegenwärtigen Verfahrens – Step-by-Step 147
Voraussagbarkeit des Ergebnisses 148
Diskussion 148
Literatur 149
Teil 4 IV Nach dem Eingriff 150
10 Medikamentöse Nachbehandlung nach refraktiv-chirurgischen Eingriffen 152
Einleitung 152
Prophylaxe „postoperativer Infektionen 152
Prophylaxe von „postoperativen Reizzuständen und Haze 152
Schmerzstillung 153
Benetzung der „Augenoberfläche 153
Literatur 153
11 Postoperative Diagnostik 156
Einleitung 156
Postoperative Refraktion 156
Unscharfes Sehen 156
Verkippung und „Dezentrierung der Linse im phaken und „pseudophaken Auge 157
Literatur 160
Vorderabschnitts„topografie und Pachymetrie 160
Defokuskurve 161
Kontrastsehen 162
Literatur 163
Biometrie nach „refraktiver Hornhautchirurgie 163
Allgemeines 163
Ray Tracing 164
Empirische Verfahren 164
Regressionsanalyse 165
Literatur 166
12 Komplikationen und Therapie nach refraktiv-chirurgischen Eingriffen 168
Komplikationen nach Excimer- und Femtosekundenlaserchirurgie der Hornhaut 168
Einleitung 168
Komplikationen nach „phototrefraktiver Keratektomie – PRK 168
Komplikationen bei LASIK und Femto-LASIK 170
Postoperative „Flapkomplikationen 176
Trockenes Auge 180
PISK (pressure-induced „interlamellar stromal keratitis) 181
Iatrogene Keratektasie 183
Hinterabschnitts„komplikationen nach „Refraktivchirurgie der Hornhaut 188
Komplikationen nach Hornhautimplantaten 188
Komplikationen bei intrakornealen Inlays zur „Presbyopiekompensation (KAMRA Inlay, Raindrop Inlay, Flexivue Microlens) 189
Komplikationen bei „intrakornealen Ringen (Intacs, „Keraring, MyoRing, Ferrara-Ring) 190
Literatur 190
Komplikationen nach intraokularen refraktiv-chirurgischen Eingriffen 191
Einleitung 191
Komplikationen nach „refraktivem Linsenaustausch 193
Spezifische Komplikationen nach torischen und multifokalen Intraokularlinsen 198
Komplikationen nach phaken Intraokularlinsen 199
Komplikationen nach Add-on-Linsen-Implantation 205
Komplikationen nach „sekundärer Linsenimplantation 206
Komplikationen nach Epikeratophakie 210
13 Management bei unbefriedigendem refraktivem Ergebnis 212
Einleitung 212
Vermeidung von „unzufriedenen Patienten 212
Intraoperatives „Management 213
Postoperative „Unzufriedenheit 213
14 Qualitätsmanagement 215
Einleitung 215
Was bringt der LASIK-TÜV? 215
Bestandteile des LASIK-TÜV's 216
Ausblick 216
Literatur 216
15 Sachverzeichnis 217

Textauszug

1 Entwicklung der refraktiven Chirurgie

F. Rüfer

1.1 Extraktion der klaren Linse

Erste Wurzeln der Refraktivchirurgie im Sinne einer breiteren Bewegung finden sich bereits im 19. Jahrhundert, als Vincenz Fukala (1847–1911) ab etwa 1887 im größeren Stil damit begann, bei jungen hochmyopen Erwachsenen die klaren Linsen zu entfernen und darüber zu berichten ▶ [3]. Das Verfahren wurde zu dieser Zeit auch von zahlreichen weiteren Operateuren an insgesamt mehreren Tausend Patienten angewendet, auch wenn nicht alle Ophthalmologen die aufkommende Euphorie teilten und insbesondere Donders, Fuchs u. von Graefe sich ausdrücklich dagegen aussprachen ▶ [14]. Dass die Bedenken der Kritiker nicht unbegründet waren, wurde 1899 durch Fischer eindrücklich mit Zahlenmaterial belegt: Mit der damaligen Operationstechnik kam es unter anderem zu einem 5- bis 10-fach erhöhten Amotiorisiko gegenüber nicht operierten Myopen ▶ [2]. Da damals noch keine adäquate Operationstechnik verfügbar war, um eine so schwer wiegende Komplikation wie eine Amotio in den Griff zu bekommen, verwundert es nicht, dass die Extraktion der klaren Linse vorerst wieder beträchtlich an Zuspruch verlor.

1.2 Keratotomien

Ein weiterer Teilbereich der refraktiven Chirurgie hat seine Wurzeln ebenfalls bereits im 19. Jahrhundert. Im Zuge der Entwicklung der Instrumente zu einer erfolgreichen Keratoplastik gewöhnte man sich an den Gedanken, auch zu anderen Zwecken Schnitte in die Hornhaut zu machen. Schiötz beschrieb 1885 einen Fall, bei dem nach einer Staroperation ein hoher verbliebener Astigmatismus durch eine perforierende Keratotomie gebessert wurde ▶ [13]. Für einen kontrollierten Einsatz dieser Technik war es notwendig, neben der Entwicklung der Anästhesie und des aseptischen Arbeitens, die Krümmungsradien der Hornhaut zu vermessen. Wesentliche Grundlagen hierfür legte Hermann von Helmholtz. Um sein Handbuch der Physiologischen Optik, ein Monumentalwerk von 900 Seiten in 3 Bänden, verfassen zu können, benötigte er genauere Messungen der vorderen Augenabschnitte. Bereits zuvor wurden Vermessungen an menschlichen und tierischen Augen bzw. Augenpräparaten z.B. durch Wintringham (1740), Soemmering (1818), Brewster (1819), Krause (1832) und Kohlrausch (1839) durchgeführt. Von Helmholtz wendete das Prinzip planparalleler Platten ( ▶ Abb. 1.1), das in der Astronomie der Messung von kleinen Abständen bei Sternen diente, auf die Ophthalmologie an und entwickelte auf dieser Grundlage 1851 sein Ophthalmometer ▶ [6]. Mithilfe des Helmholtzschen Ophthalmometers war es möglich, lineare Größen im Auge unabhängig von ihrem Abstand zum Messgerät zu bestimmen. Von Helmholtz lieferte ein frühes Beispiel dafür, dass die Verbindung von Physik bzw. Grundlagenforschung und Ophthalmologie wiederholt fruchtbar für die Entwicklung der refraktiven Chirurgie war. Mit seinem Ophthalmometer konnte Helmholtz nicht nur die Radien an der Hornhautvorderfläche, sondern auch mit hoher Genauigkeit die Hornhautrückfläche und die Vorder- und Rückfläche der Linse vermessen und erforschte damit auch maßgeblich die Akkommodation ▶ [21].

Auf der Konstruktion des Helmholtz-Ophthalmometers beruht auch das von Littmann 1950 entwickelte Ophthalmometer („Zeiss-Bombe“), das dieses Messprinzip über einige weitere Jahrzehnte auch im klinischen Alltag etablierte. Ein weiteres Keratometer, das über ein Jahrhundert gebräuchlich war, wurde von Javal u. Schiötz entwickelt ▶ [5].

Auf Basis dieser Voraussetzungen beschäftigte sich der Japaner Sato ab ca. 1930 intensiver mit einer radialen Keratotomie zur Verminderung der zentralen Krümmungsradien. Allerdings führte er die Keratotomien sowohl von der Außen- als auch von der Innenseite der Hornhaut aus ▶ [12], was aufgrund der damit verbundenen Endothelschäden zu Komplikationen wie Hornhautdekompensationen und narbigen Trübungen führte.

Aufgrund dessen wurde die radiale Keratotomie in der Folge nur noch durch tiefe anteriore Schnitte weiterverfolgt und zunächst durch Fjodorov in der UdSSR in den 1970er-Jahren verbreitet. Dieser Trend schwappte Ende der 1970er-Jahre auch in die USA herüber, wo sich bald ein großer kommerzieller Markt bildete. Da jedoch bald Zweifel an der Effektivität, Sicherheit und Zuverlässigkeit des Verfahrens aufkamen, wurde eine prospektive multizentrische Studie zur Evaluation der radialen Keratotomie (PERK-Studie) ins Leben gerufen. Es zeigte sich, dass die Ergebnisse der radialen Keratotomie nicht ausreichend vorhersagbar waren, dass es zu einer progressiven Hyperopie kam und dass aufgrund der Schwächung der Hornhautarchitektur auch im Langzeitverlauf nach einem Jahrzehnt noch starke, teils vom Augeninnendruck abhängige Refraktionsschwankungen um etwa eine halbe Dioptrie im Tagesverlauf bei bis zu 70% der Patienten festzustellen waren ▶ [7].

Trotz der im Vergleich zu neueren Verfahren wie PRK und LASIK ernüchternden Resultate der PERK-Studie wird die radiale Keratotomie noch heute ohne Zuhilfenahme von Femtosekundenlasern praktiziert und wird auf zahlreichen Internetseiten vor allem im Ausland weiter kommerziell angepriesen. Sie ist neben der früheren Extraktion der klaren Linse ein weiteres Beispiel für das Problem der prämaturen Verbreitung, auf das Seiler eindringlich hingewiesen hat ▶ [16]. Die prämature Verbreitung entspricht am ehesten einer noch deutlich zu jungen Frucht, die vom jungen und schnell wachsenden Baum der refraktiven Chirurgie heruntergegessen, vor allem den Patienten heftiges Bauchgrimmen bescheren kann.

Wenn ein Verfahren wie die radiale Keratotomie wider besseren Wissens weiter propagiert wird, könnte man neben dem Problem der prämaturen Verbreitung auch von einem Problem einer ignorierten Obsoleszenz sprechen, die nur durch Profitoptimierung oder zumindest durch ein unzureichendes Qualitätsmanagement (s.a. Kap. ▶ 14) zu erklären ist. Die Frucht fängt an zu stinken.

Vor diesem Hintergrund wird deutlich, dass nicht nur neue, sondern alle refraktiv-chirurgischen Verfahren ständig auf den wissenschaftlichen Prüfstand gehören. Für diese wichtige Aufgabe ist seit 1995 die Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) eingesetzt worden, die zur Orientierungshilfe regelmäßig Richtlinien herausgibt (http://www.aad.to/krc/).

Innenansicht des Ophthalmometers von Hermann von Helmholtz (1821–1894).

Abb. 1.1 

1.3 Laser

Auch wenn sich die Krone der Refraktivchirurgie mit der hochtechnisierten Excimer- und Femtosekundenlasertechnologie erst in den letzten 2–3 Jahrzehnten ausgebildet hat, so gibt es doch auch hierfür einige Stammwurzeln, die deutlich tiefer reichen. Am Anfang standen die Neugier und der Wille zur Aufklärung von Natur- und Grundlagenforschern. Wichtig war die Entdeckung der Spektrallinien des Sonnenlichts durch William Hyde Wollaston 1802 und Josef von Fraunhofer 1813. Die Aufklärung des Phänomens führte zur Entdeckung der Energieniveaus der Elektronen durch James Franck und Gustav Hertz, die ihre Ergebnisse 1914 vorstellten.

Aufbauend darauf wurde 1916 von Einstein eine stimulierte Emission von Licht vorhergesagt, die auch von der Wortwahl her dem Prinzip des Lasers (light amplification by stimulated emission of radiation) entspricht. Gefördert durch US-amerikanische Forschungsmittel aus dem Verteidigungsetat, kam es zu einem Forscherwettstreit, aus dem Theodore Maiman 1960 knapp als Sieger hervorging, als er den ersten Laser realisierte, der Licht emittierte. Maiman ging noch davon aus, dass der Laser nur eine „Lösung, die ein Problem sucht“ sei ▶ [9]. Inzwischen sind die unterschiedlichsten Laser aus der industriellen Fertigung, Messtechnik, Unterhaltungselektronik, Sicherheitstechnik, Medizin, Forschung und zahlreichen weiteren Anwendungen nicht mehr wegzudenken.

Der Excimerlaser wurde 1970 von Nikolai Bassow und seinen Mitarbeitern in der UdSSR erfunden. Mit Wellenlängen im UV-Bereich werden Excimerlaser gepulst betrieben, ohne dass es beim Auftreffen auf Gewebe oder andere Materialien zu einer nennenswerten Erwärmung kommt. Dadurch kann die Wirkung extrem präzise fokussiert werden. Wegen dieser Eigenschaften wurden Excimerlaser bald auch in der Mikroprozessortechnik eingesetzt, um Platinen zu ätzen. Mit der refraktiven Chirurgie kam der Excimerlaser in Kontakt, als Mitarbeiter der Firma IBM auf der Suche nach weiteren Verwendungsmöglichkeiten dieser Technik auch nach medizinischen Anwendungsbereichen suchten ▶ [4]. Es wurde erkannt, dass mit dem...

Produkt-Details

• Erscheint lt. Verlag: 22.2.2017
• Verlagsort: Stuttgart
• Sprache: deutsch
• Themenwelt: Medizin / Pharmazie ► Medizinische Fachgebiete ► Augenheilkunde
• Themenwelt: Medizin / Pharmazie ► Medizinische Fachgebiete ► Chirurgie
• Schlagworte: ADD-ON-LINSEN • ARCUATE INCISION • CLEAR LENS EXTRACTION • Excimerlaser • Femtosekundenlaser • INTRAKORNEALE RINGSEGMENTE • Intraokularlinsen • KAMRA-IMPLANTAT • Kataraktchirurgie • Kataraktoperation • KERATOM • LASIK • LIGHT-ADJUSTABLE INTRAOCULAR LENS • LINSENAUSTAUSCH • Presbyopiekorrektur • RAINDROP INLAY • REFRACTIVE LENTICULE EXTRACTION • RE-LASIK • relex • restoration • TRANS-PRK • Trockenes Auge
• ISBN-10: 3-13-201831-7 / 3132018317
• ISBN-13: 978-3-13-201831-0 / 9783132018310